Devolução de Medicamentos: Um Sinal que a Gestão Hospitalar Não Pode Ignorar

Antes de implementar qualquer medida corretiva sobre devoluções de medicamentos, há uma etapa que a maioria das instituições pula — e é exatamente essa omissão que perpetua o problema.
A devolução de medicamentos não é um evento logístico. É um sinal de desalinhamento entre controle operacional, rastreabilidade e governança da farmacoterapia. Tratá-la como ocorrência isolada é agir sobre o efeito e ignorar a causa.

O que a evidência científica mostra

Uma revisão Cochrane de 2021 demonstrou que erros relacionados ao uso de medicamentos são frequentes em ambiente hospitalar — e, em grande parte, evitáveis quando há integração adequada entre prescrição, dispensação e administração.
Um estudo observacional retrospectivo publicado no Medical Journal of Australia em 2022 foi além: identificou medicamentos administrados sem registro correspondente nos sistemas eletrônicos. Ou seja, o uso real não coincidia com o que os dados mostravam. Essa lacuna tem nome: perda de rastreabilidade.

Três fragilidades que sustentam o problema

Quando analisada sistematicamente, a devolução de medicamentos é consequência de falhas estruturais recorrentes:
Desalinhamento entre prescrição e administração. A decisão clínica e a execução operacional não conversam em tempo real. Ajustes terapêuticos acontecem depois da dispensação — e o medicamento já saiu da farmácia.
Fragilidade na rastreabilidade. Quando o registro não reflete o uso real, os dados perdem confiabilidade. E decisões tomadas com base em dados não confiáveis produzem intervenções no lugar errado.
Desintegração entre processos assistenciais e administrativos. Farmácia, equipe clínica e sistemas de informação operam com informações desencontradas. O resultado é variabilidade onde deveria haver previsibilidade.

O impacto direto na gestão

Essas fragilidades não ficam restritas ao processo medicamentoso. Elas afetam diretamente a capacidade de gestão institucional: os indicadores operacionais perdem confiabilidade, o risco de erro de medicação aumenta e a capacidade analítica para decisões estratégicas fica comprometida.
Na prática hospitalar, o que se observa é um padrão consistente: intervenções ocorrem após o erro já materializado, decisões são tomadas com dados parcialmente confiáveis e a origem real das inconsistências permanece invisível. Esse ciclo não se resolve com mais ação — se resolve com melhor diagnóstico.

O que precisa mudar

A literatura é clara: a redução dessas falhas depende de intervenções estruturadas ao longo de todo o processo medicamentoso, não de correções pontuais sobre eventos visíveis.
Mas há uma condição prévia que frequentemente é negligenciada: identificar, de forma objetiva e priorizada, quais falhas estão de fato sustentando o problema em cada instituição.
Sem esse diagnóstico, qualquer intervenção atua sobre sintomas. Os ciclos de retrabalho continuam — e a devolução de medicamentos segue sendo tratada como problema logístico, quando é, na verdade, um marcador de maturidade da gestão farmacêutica.

Na sua instituição, a devolução de medicamentos é monitorada como indicador de processo — ou apenas contabilizada como dado operacional?

Referências

Ciapponi A, et al. Reducing medication errors in adults in hospital settings. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021.
Walker K, et al. Unaccounted medications in electronic medication administration records in hospitals: a retrospective observational study. Medical Journal of Australia. 2022.